中國(guó)報(bào)道：《社會(huì)保險(xiǎn)法》(草案)雖然規(guī)定，省、區(qū)、市人民政府可根據(jù)實(shí)際情況將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)合并實(shí)施，但目前對(duì)此爭(zhēng)論很多，您認(rèn)為時(shí)機(jī)是否成熟？

向春玲：我認(rèn)為這個(gè)規(guī)定應(yīng)該堅(jiān)持。我國(guó)已經(jīng)建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城正居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合制度、醫(yī)療救助制度，基本上覆蓋了社會(huì)上的所有群體。但是這些制度還存在著城鄉(xiāng)分割、公平性和開(kāi)放性問(wèn)題。目前，全國(guó)有不少省市，包括試點(diǎn)以外的一些省市都在做城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的工作，而且積極性很高，得到當(dāng)?shù)厝罕姷膿碜o(hù)。這說(shuō)明，一種勢(shì)不可擋的醫(yī)保體制改革趨勢(shì)已經(jīng)出現(xiàn)。中央應(yīng)該鼓勵(lì)那些有條件的地方搞城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制一體化的改革。因?yàn)檫@種改革是符合我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)以及發(fā)展趨勢(shì)。

應(yīng)該看到，政府主導(dǎo)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意義非常重大，在短短的5-6年的時(shí)間里，我們農(nóng)民看病從制度上有了保障，是一種歷史性的進(jìn)步，我們政府的相關(guān)部門(mén)為此做了很多工作。但是，新農(nóng)合制度主要針對(duì)農(nóng)村戶口的農(nóng)民，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要針對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不斷走向成熟，市場(chǎng)在資源和生產(chǎn)要素配置中的作用越來(lái)越大，人口的自由流動(dòng)已經(jīng)成為常態(tài)，如果我們的社保、醫(yī)保的制度還是局限于城鄉(xiāng)、局限于地域，不符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求。同時(shí)，我國(guó)的城市化發(fā)展進(jìn)入快速發(fā)展時(shí)期，農(nóng)村人口進(jìn)城和進(jìn)入非農(nóng)產(chǎn)業(yè)的速度也在加快，黨的十七屆三中全會(huì)對(duì)當(dāng)前我國(guó)社會(huì)有一個(gè)基本判斷：“我國(guó)進(jìn)入著力破除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、形成城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展一體化新格局的重要時(shí)期。”，要“建立促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展一體化制度。促進(jìn)公共資源在城鄉(xiāng)之間均衡配置、生產(chǎn)要素在城鄉(xiāng)之間自由流動(dòng)，推動(dòng)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展融合”。 為了適應(yīng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的要求，我們的很多制度都要進(jìn)行深層次的改革。改革的重點(diǎn)之一，就是打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。目前，戶籍制度改革已經(jīng)從小城鎮(zhèn)、中等城市，走向大城市，戶籍制度改革的目標(biāo)就是要取消農(nóng)業(yè)、非農(nóng)業(yè)戶口的界限，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的戶口登記管理制度。這意味著按城鄉(xiāng)戶口設(shè)計(jì)的二元的醫(yī)保制度需要整合，有條件的地區(qū)可以因地制宜，建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障制度。

中國(guó)報(bào)道：建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保制度，是否需要一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程？

向春玲：目前還不能要求全國(guó)所有地方都這么做，但是有條件的地方可以先做。所謂有條件的地方就是指城市化發(fā)展比較快、城鄉(xiāng)人口流動(dòng)規(guī)模大、速度快的地區(qū)，城鄉(xiāng)差距比較小的地區(qū)。另外，要從根本上改革一些制度，需要一定的時(shí)間。因?yàn)檫@項(xiàng)改革涉及到很多方面，涉及到廣大的農(nóng)村，也涉及到城市；涉及到調(diào)整很多利益主體，因此，需要達(dá)成共識(shí)。中央必須站在我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的全局角度去考慮，打破部門(mén)利益。

中國(guó)報(bào)道：由哪個(gè)部門(mén)來(lái)主導(dǎo)是否是個(gè)問(wèn)題？

向春玲：是的，關(guān)于這個(gè)問(wèn)題爭(zhēng)論很大，似乎都有些道理。要整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，實(shí)際操作的第一步就是要理順管理體制。現(xiàn)在的醫(yī)保制度是城鄉(xiāng)分割，兩個(gè)體系，兩套經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，兩套標(biāo)準(zhǔn)。這是當(dāng)前建立城鄉(xiāng)一體醫(yī)療保障體制的最大障礙。存在著資源浪費(fèi)、行政成本高、難以協(xié)調(diào)等問(wèn)題，不能很好地滿足城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)的要求，這對(duì)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點(diǎn)地區(qū)的影響非常大。

現(xiàn)在地方上有幾種模式。有人建議衛(wèi)生部主導(dǎo)這項(xiàng)改革，把醫(yī)療服務(wù)改革、醫(yī)藥改革和醫(yī)保改革都放在衛(wèi)生部，也有人建議由勞動(dòng)保障部主導(dǎo)，因?yàn)樗麄冊(cè)诠芾砩鐣?huì)保險(xiǎn)方面非常有經(jīng)驗(yàn)，還有人建議成立一個(gè)專門(mén)機(jī)構(gòu)。但由哪個(gè)部門(mén)主導(dǎo)，要看怎樣更有利于醫(yī)療保障改革的發(fā)展。我認(rèn)為，行政體制改革要進(jìn)一步明確政府各部門(mén)的職能定位和各部門(mén)之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。醫(yī)保是一項(xiàng)專業(yè)領(lǐng)域的保障制度，如果由勞動(dòng)保障部門(mén)來(lái)主導(dǎo)，可以通過(guò)經(jīng)辦人員結(jié)構(gòu)的專業(yè)化來(lái)提高管理水平。

中國(guó)報(bào)道：有人擔(dān)心城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌會(huì)帶來(lái)“窮幫富”，您在調(diào)研中是否感受到這一問(wèn)題？

向春玲：人們的這些擔(dān)心是合理的。一般來(lái)講，城鎮(zhèn)居民收入高，醫(yī)療消費(fèi)高，農(nóng)村居民收入低，醫(yī)療消費(fèi)也低。從全國(guó)的情況來(lái)看，目前城職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是70%-80%，居民醫(yī)保是50%-70%，新農(nóng)合報(bào)銷比例40%左右。但是，我在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣的現(xiàn)象，重慶市出現(xiàn)了農(nóng)民在城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保中報(bào)銷比例要大于城鎮(zhèn)居民，前者達(dá)到78%，后者才60%。這說(shuō)明，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌不一定就帶來(lái)“窮幫富”。

重慶市的試點(diǎn)表明，通過(guò)制度設(shè)計(jì)可以避免這種問(wèn)題。譬如，籌資標(biāo)準(zhǔn)上，政府的投入一樣，在個(gè)人繳費(fèi)上設(shè)計(jì)多種檔次，城鄉(xiāng)居民自由選擇，避免“窮幫富”的現(xiàn)象。在醫(yī)療報(bào)銷制度設(shè)計(jì)上，通過(guò)城鄉(xiāng)居民在不同的醫(yī)院看病享受不同的報(bào)銷比例，社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院保銷比例高，起付線低；二級(jí)醫(yī)院和城市三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比列逐次降低，引導(dǎo)居民去社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、農(nóng)民去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病。農(nóng)民大部分在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，他們的報(bào)銷比例高，城鎮(zhèn)居民在三級(jí)醫(yī)院看病住院多，報(bào)銷比例偏少；同時(shí)，重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)是普惠制，不僅僅保大病，也保特病門(mén)診和重大疾病門(mén)診，讓醫(yī)保惠及到更多的人。當(dāng)然，這樣做的前提是政府加大基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)和投入，提高這些基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平。

中國(guó)報(bào)道：2010年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)要提高到每人每年120元。這是否是一種政策信號(hào)？

向春玲：可以這么說(shuō)。目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平還是很低。政府對(duì)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障投入一致，而且逐年加大對(duì)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障的投入，不僅是履行政府的責(zé)任，也是提高和均衡城鄉(xiāng)居民公共投入的體現(xiàn)，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障奠定基礎(chǔ)。在這個(gè)過(guò)程中，各級(jí)政府還可以不斷調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的水平。譬如，成都市作為全國(guó)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌綜合配套改革的試點(diǎn)城市，他們?cè)诔青l(xiāng)一體醫(yī)療保障體系的建設(shè)中通過(guò)穩(wěn)定城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平，不斷提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平，逐步縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平的差距，讓城鄉(xiāng)的待遇盡量一致，之后再實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合，平穩(wěn)過(guò)渡到統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度。

中國(guó)報(bào)道：城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌需要哪些步驟？提高統(tǒng)籌層次是不是重點(diǎn)？

向春玲：提高統(tǒng)籌層次有很多好處，最基本的就是滿足城鄉(xiāng)異地看病、跨區(qū)流動(dòng)的需求、在管理上也能節(jié)省成本。目前我們是縣級(jí)統(tǒng)籌，根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)的“大數(shù)原則”，提高統(tǒng)籌層次，能夠增加統(tǒng)籌基金的基數(shù)，更大程度地發(fā)揮保險(xiǎn)基金的共濟(jì)作用，提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。當(dāng)然，區(qū)域統(tǒng)籌需要在下一階段才能解決。這要協(xié)調(diào)各方面的關(guān)系，具體的操作步驟也受管理體制的制約。實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌需要一個(gè)過(guò)程，先要統(tǒng)一思想，達(dá)成共識(shí)，我們要以一種全局性、戰(zhàn)略性的眼光來(lái)看城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的問(wèn)題。作者：劉夢(mèng)羽