政府投多少錢，怎么投？公立醫院改革答題揭曉

新醫改方案修訂最終稿的公布已經進入讀秒階段。醫改五大重點實施方案也即將對外公布，備受關注的公立醫院改革(也是五大醫改重點之一)也給出了基本思路。

據消息人士透露，在公立醫院改革相關管理體制、運行機制等深層次領域改革方面，如政事分開、管辦分開等，實施方案并沒有給出細節操作路徑，只有原則性“意見”，留給地方試點與探索。

但在公立醫院改革的另一些領域，實施方案給出了明確的改革方向。如公立醫院補償機制，逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。

同時，住院醫師規范化培訓、執業醫師多點執業等醫務人才培養和流動等體制改革也將破題。

最令人注意的是，實施方案明晰了財政對公立醫院投向，即政府負責公立醫院基本建設和大型設備購置、重點學科發展、離退休人員經費和政策性虧損補償等，對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，并對中醫藥、傳染病醫院、職業病防治院、精神病醫院等專科醫院給予傾斜。

財政補助公立醫院范圍厘定

政府財政拿出多少錢投給公立醫院，怎么投，一直是新醫改制定者們最難“回答”的環節。從實施方案來看，財政補助公立醫院的范圍已經清晰厘定。

即政府負責公立醫院基本建設和大型設備購置、重點學科發展、離退休人員經費和政策性虧損補償等，對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，保障政府制定的緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務經費，對中醫藥、傳染病醫院、職業病防治院、精神病醫院給予傾斜。

“財政保障離退休人員經費，對醫院而言是個好消息。”一位參與方案制定的專家分析，由于有各種專項投入項目，近些年公立醫院在基建、設備購置方面，能逐年獲得財政投入，但醫院人員經費卻一直未能得到財政充足的補助，成為醫院平衡收支的負擔。

“大多數公立醫院的離退休人員的工資，政府財政只能補助50%。”北京市某三甲醫院院長對記者表示，公立醫院都“養”著為數不少的離退休人員，這些人員的50%工資都得靠醫院現在的醫療服務收入補償。

據本報記者查閱《2007年衛生統計年鑒》發現，在“2007年政府辦醫療機構收入與支出”的統計信息中顯示，政府辦的醫療機構中，離退休經費在2007年達到126.3億元。如果財政補足這一部分經費，意味著各級政府在這項的投入要多增加60多億元。

除此，公立醫院承擔的公共衛生服務，也將得到財政相應補助。

“政府賦予醫療機構大量的公共衛生任務同時，沒有建立相關的補償機制，對醫院機構自身發展、繼續承擔任務的能力和積極性都產生了一定影響。”全國政協委員、中國醫科大學附屬一院副院長尚紅對記者分析，公立醫院在各種公共衛生事件，如四川地震、奶粉事件、手足口病防治、禽流感患者救治，包括艾滋病等常規公共衛生項目等方面，都作出了貢獻，但沒有得到足夠的經濟補償。

再如，在艾滋病防治工作中，各級財政只提供抗病毒藥品和部分監測試劑，在診療過程中發生的費用則由醫療機構自行解決。

“按照分級負擔的原則，合理劃分各級政府責任，對醫療機構的公共衛生服務進行補償，并將其固定為一項制度。”尚紅的建議，已經體現在新醫改實施方案中——對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助。

除上內容外，在醫療機構分類上，財政補助的范圍將傾向精神病醫院、職業病防治等公共性強的專科醫院。

“每個地區，財政將重點支持建設一個醫療中心。”有關消息人士透露，區域性醫療中心也或將是財政投入的重點之一。

“有必要建立國家一級的醫療衛生技術評估中心。”復旦大學教授復旦大學經濟學院公共經濟學系主任蔡江南對記者表示，這類醫療中心可以對新醫療技術，包括藥品、檢驗器材、治療方法等的安全質量、治療效果、比較經濟成本效益進行研究分析，提出建議使用與否和適用范圍的推薦，指導新醫療技術的合理使用。

相比上述較為明確的提法，實施方案提出的財政補助公立醫院的另一范圍，即政策性虧損，如何界定似乎還尚不明晰。

“有可能把包括縣級醫院的貸款、欠款一筆勾銷。”上述醫改專家分析，由于財政補助不足，我國縣級醫院普遍負債，解決這些債務問題，或將成為財政投入的方向。

亦有業內人士對記者分析，政策性虧損也可能體現在，取消藥品加成后，如何彌補醫院由此造成的虧損，即醫療機構由于取消藥品加成，出現的虧損，財政補助一部分。

醫生“走穴”探索制度化

相比財政投入，公立醫院的人才培養、流動體制改革，也是公立醫院改革的重要部分。實施方案對此提出了兩點改革方向，住院醫師規范化培訓，及執業醫師多點執業。

醫療作為一個專業性和臨床性強的領域，軟件建設有時比硬件投入更為重要。此次，公立醫院改革方案中，把醫師培養放到了一個重要地位。

今年“兩會”期間，衛生部副部長馬曉偉透露，此次城市公立醫院改革的一大特色，就是下決心建立起我國的3＋x模式的住院醫師規范化培訓制度，逐步把人才培養的層次提高。

住院醫師規范培訓是醫學生畢業后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫師、提高醫療質量極為重要。占據了醫學終生教育的承前(醫學院校基本教育)啟后(繼續醫學教育)的重要地位，是醫學臨床專家形成過程的關鍵所在。

但長期以來，我國無規范化住院醫師培訓制度，學生從醫學院校畢業，大多數就直接分配到醫院從事臨床工作，以后的能力和水平相當程度上取決于所在醫院的條件，嚴重影響了醫療隊伍的整體素質的提高。

“同一水平層次的大學本科畢業生接受培訓的機會并不均等，一次分配定終身。”在2008“全國住院醫師培訓研討會”后，衛生部的總結報告中顯示。

盡管從2003年開始，在衛生部和中國醫師協會主導下，各地在探索住院醫師規范化培訓，但在實踐中一直面臨著培訓費用誰來“埋單”，醫師培訓期間工資、福利待遇等諸多體制難題。

對此，新醫改有望給予體制性解決。即國家立項、財政投入、醫院培訓、全口徑社會分配等政策，將成為新醫改配套實施方案之一，即人才培養方案的內容。

和住院醫師規范化培訓一樣，注冊醫師多點執業，也是公立醫院改革試點的重要內容之一。

在國外醫生、律師、會計師都是自由職業者，法律允許醫生看私人門診，著名醫院的大牌專家也常出私人門診。醫生兼職是合法的，只是要受到嚴格的管理。

而我國，醫師多點執業一直游走在法律邊緣中。根據1999年頒發的《醫師執業注冊暫行辦法》第二十五條規定：“醫師執業地點在兩個以上的管理規定另行制定。”但至今相應的管理規定仍未出臺。